A cornea /szaruhártya/ korszerű vizsgálata

 

A cornea /szaruhártya/ vizsgálatának korszerű diagnosztikus és terápiás módszerei

 

Írta: Hassan Ziad

 

Bevezetés

 

A cornea anatómiai és fiziológiai tulajdonságainak feltérképezésére speciális korszerű műszerek segítségével kaphatunk részletes információt a szaruhártya állapotárőlről. Ezekkel a műszerekkel sokkal bisztosabb, és pontosabb a szaruhártya betegségek korai diagnózisa, lefolyása, és a műtétek tervezése, követése.

Régebben a hagyományos réslámpásval (biomikroscóp) és keratometriaval (Javal) vizsgálaták a szaruhártya átlátszóságát és törőerejét, de az utóbbi évtizedekben megjelent az ultrahangos szaruhártya vastagság,és tengelyhosz mérés,  a spekulár mikroszkóp az endothel vizsgálatához és a cornea topográfia a szarhártya vizsgálatához. A digitális technika fejlődése, nagy felbontású kamerák, a számítógépek fejlődése, a lézer technika megjelenése előtérbe helyezte az elülső szegment diagnosztikát és a műtéti lehetőségeit. A diagnosztikus műszerezettség fejlődésével párhuzamosan, a műtéti technikák is fejlődtek. Továbbá ezekkel a készülékkel egyidejű szaruhártya vastagság mérésre (pachymetria), az egyéb kórképek diagnosztikájában, követésében, a kontaktlencse illesztésben, a cornea különböző műtéteinek (refraktív sebészeti eljárások, szaruhártya-átültetés) tervezésében követésében is lehetőség nyílt, mindez a cornea érintése nélkül.

A korszerű képalkotó diagnosztika mellett elterjedőben vannak olyan non-invazív technikák, mint az impressziós citológia, amelyek egyre jelentősebb szereppel bírnak a conjuctiva és cornea betegségek felismerésében. A lenyomatokat immuncitokémiai, genetikai analízisnek is alá lehet vetni és ennek segítségével újabb diagnosztikus és kutatási távlatok nyílnak meg. A refraktív és transzplantációs sebészi beavatkozásokhoz nagy precizitású mikrokeratomok és lézerek jelentek meg, ezáltal lehetővé vált a perforáló keratoplasztika (teljes vastagságú cornea átültetés) mellett olyan új eljárások kifejlesztése, amelyek csak a szaruhártya kóros rétegének átültetésével járnak.

Minden szemorvos számára természetes, hogy a szaruhártya és az elülső szegmentum vizsgálata, az objektív tünetek megítélése réslámpával történik, az is természetes, ha pontos numerikus adatok lennének (keratometriát, korneatopográfiát, pachymetriát, elülső csarnok mélység meghatározást) a vizsgálatokhóz.

 

A keratometria és a keratométerek 150 éve az optikai pachyméterek és elülső csarnok mélység mérők körülbelül 100 éve, a korneatopográfok pedig mintegy 20 éve ismertek és használatosak szemészeti gyakorlatban. Az utóbbi évtizedben az optikai nonkontakt módszerek kerültek előtérbe, és nem csak a szaruhártya középpontjáról, de annak egészéről vastagság térképet készít, azonban a fenti paraméterek együttes meghatározására is lehetőség nyílt, egyetlen, érintésnélküli vizsgálat során, a háromdimenziós (3D) topográfok.

Ezek a műszerek (Orbscan, Pentacam) a cornea topográfia mellett számos kiegészítő információt közölnek az elülső szegmentről,és nem csak a szaruhártya elülső, hanem hátsó felszínét is feltérképezi

 

A szaruhártya topográfia:

 

A szem elülső szegmentumának korszerű diagnosztikus műszere. Célja, hogy a cornea felszínének görbületét pontról pontra meghatározza, és térképszerűen ábrázolja. A vizsgálat elvégzésére akkor van szükség, ha felmerül a szabálytalan cornea felszín gyanúja, vagy az irreguláris astigmia. A látás javítő lézersebészethez elengedhetetlen, mivel a lézerkezelés tervezésénél ennek adatait használva tőrténik a kezelés, és ettől még jobb pontosabb eredményt kapunk, még műtét utáni kontrollálására is tökéletes.

Alencsetervezésénél a keratokonus, a keratoglobusszűrésénél is elengedhetetlen.

Akeratokonusnál,cornea görbületi sugara excentrikusan csökken, törőereje nő ezáltal myopia is jelentkezhet szabálytalan astigmiá mellett.

A keratoglobusnál, az egész szaruhártyát érintő kiboltosulásról van szó. Ilyen esetekben a corneavastagsága főként a periférián csökken, de az állománya átlátszó marad.

A műszer előnye, mindkée esetben már a korai stádiumában diagnosztizálhatjuk ezt a betegséget.

 

Az Orbscan (Háromdimenziós pásztázó réslámpás topográfia):

 

Olyan vizsgáló és diagnosztikus eszköz, amelyyel megállapíthatjuk, a az elülső és hátsó szaruhártya egész paramétereit és a cornea vastagságát egyszerre, érintés nélkül.  Az elülső szegmentet pásztázza és az ebből nyert információkat kombinálja a Placido-gyűrűk tükörképével, és pontosan határozza meg.

 

Pentacam Oculyze (komplett elülső szegmentum elemző készülék)

A Pentacam HR a legújabb fejlesztésűhárom dimenziós elülső szegmentum vizsgálatára alkalmas készülék, mély5 vizsgáló módszer egy készülékbe sűrítve, az úgynevezett Scheimpflug fotók sorozatát készít ela szem 250 pontjáról a szem érintése nélkül, néhány másodperc alatt2500 felvételt készít, és ezeket analizálja. A készülék nemcsak korneatopográfia, pachymetria, elülső csarnok adatok és 3D-s elülső szegmentum modell meghatározására és előállítására képes, hanem a szemlencsét átvilágítva denzitometriai számításokat is végez. A készülék a Scheimpflug-elven működik.  Ilyenkor a kamera körbefordul, és szintén, 25, illetve 50 képet készít. Ilyen módon ideálisnak tűnhet mind a diagnosztikában, mind a refraktív és a cataracta-sebészetben. A vizsgálat elvégzése könnyű, amelyhez az egyenes előretekintés és a fix tekintet kell. Azöldhályog diagnosztikában a csarnokzug szögének objektív mérése lehetséges, és a szemlencse csere előtt illetve után a csarnokzug mérésére alkalmas (Objektíven mérhetővé teszi a szürkehályog erősségét is Láthatóvá lehet tenni a szürkehályogot).  

Szaruhártyavastagság mérés (Pachymetria),ultrahang biomikroszkópia (UBM)

A vizsgálatok között kontakt és non-kontakt módszerek is szerepelnek. A képalkotás mellett különböző optikai eszközöket fejlesztettek ki. Az optikai módszerek között az elülső segmentum OCT, és a Pentacam, ezek keresztmetszeti képek készítésére alkalmasak, a konfokális cornea mikroszkópiával résfénnyel történő scannelés révén alkot rétegfelvételek. Az ultrahang képes áthatolni az optikailag nem tiszta szaruhártyán is, keratoplasztika utáni pontos szaruhártya vastagság méréshez az ultrahangos pachymetriát ajánljuk.

 

A konfokális mikroszkóp

 

A készülék alkálmas a corneális endothelium morfológiája, analízise számos betegségben            (disztrófiák, bullosus keratopathia, a glaucoma, a diabeteses keratopathia), a kontaktlencse viselés szövődményeinek diagnosztikájában, és nélkül a szaruhártya-átültetések követésében is.

A corneális endothelium vizsgálatára több műszer létezik, legalkalmasabb eszköz ezek közül a spekulár mikroszkóp. Alkálmas a Kórokozó azonosítására is(Keratitisek, corneafekélyek, infiltrációk stb.). A vírusok és baktériumok pontos azonosítására nincsen mód. Leghasznosabb a konfokális mikroszkópia az Acanthamoeba diagnózisában.

Enyhébb esetben a hámban, illetve közvetlenül subepitheliálisan találhatók ovoid, 10-25μm átmérőjű kettős szerkezetű reflektív képletek, amelyek előrehaladottabb stádiumban a stromában is kimutathatók fészekszerű elrendeződésben. A gombás keratitisek esetében a gombafonalak magas reflektivitású képletként azonosíthatók.

A sérült, illetve a regenerálódó subepitheliális idegplexusokat láthatjuk a konfokális mikroszkóppal. Számos esetben hiányozhatnak, pl. perforáló keratoplasztika vagy fotorefraktív keratectomia után (PRK).

 

A spekulár mikroszkópok

 

A spekulár mikroszkópoknak, két típusa van, a kontakt és a non-kontakt forma. Mindkét típus alkalmas a cornea vastagság mellet a szaruhártya endothelium morfológiájának megítélésére.

Az endothelsejtek sűrűsségének pontos meghatározása többek között cataracta műtétek tervezésekor, de keratoplasztika követésében is nagy jelentősségel bír.

 

A parciális koherencia interferometria (PCI):

 

optikai elven műkődő pachymeter, amelyek az elülső segmentum biometriáját is lehetővé teszik, mint pl. a csarnok mélység, lencsevastagság.

 

Az optikai koherencia tomográfia (OCT):

 

Optikai elven (alacsony koherenciájú lézer interferometria) működik is. Non-kontakt módszerként a retina vizsgálatára kifejlesztett OCT is alkalmas a szaruhártya központi vastagságának mérése, de áttekintő vizsgálatra az elülső segmentum OCT-készülékek használatosak.

 

A szaruhártya vastagsága Ultrahang biomikroszkópia (UBM)

 

Előnye, hogy a szaruhártya egyes rétegeinek vastagsága külön-külön is mérhető, a cornea homályok esetén is alkalmazható. Hátránya, hogy vízelőtétet igényel. Az ultrahang biomikroszkópia az előző módszerektől eltérően nem optikai módszerrel, hanem nagy frekvenciájú (35-80 MHz) ultrahang segítségével állít elő képet a corneáről és az elülső szegmentről. Fontos, hogy tiszta átlátszó legyen a szaruhártya, mivel kisebb felbontása. A vizsgálat felszíni érzéstelenítés után történik.