A könnyszervek betegségei

 

 

A könnyszervek betegségei

 

Bevezetés

 

A könnyszervek könnytermelő és elvezető rendszerből állnak. A könnymirigy a felső szemhéj külső része alatt található. A könnyelvezető rendszer a belső szemzugban a könnypontokkal kezdődik, majd a könnyzacskón és könnycsatornán keresztül az alsó orrkagyló alá vezet. A könny feladata a szaru- és kötőhártya nedvesen tartása. A bulbust borító folyadékrétegnek az epithelsejtek oxigén-, tápanyag, és vitaminellátásában, valamint az anyagcseretermékek eltávolításában is fontos funkciója van. Az optikai szempontból sima cornealis felszín kialakulása, mely a jó látás előfeltétele, szintén az egyenletes és megfelelően stabil könnyfilm eredménye. A szemgolyót borító folyadék a szemhéjak sima mozgását is segíti. A könny szerepe a szem kötőhártyájának, szaruhártyájának védelme a külső behatásokkal szemben. A könny legnagyobb része könnymirigyekben termelődik

 

könnymirigy-gyulladás (dacryoadenitis acuta ill.chronica):

 

Lehet heveny és idült Könnytömlő gyulladás. Mind az akut mind az idült forma okozhatja a könnyelvezető rendszer szűkületét illetve elzáródását, amely szondázással vagy műtétileg kezelhető.

 

A száraz szem (száraz szem szindróma, keratoconjunctivitis sicca, xerophthalmia):

 

A szemgolyó elülső felszínét, a cornea és a bulbaris conjunctiva részeit egy háromrétegű folyadék film (lipid, víz, mucin) borítja. 

A Lipid réteg a meibom mirigyek és a szemhéjszéli faggyúmirigyek váladékából áll. A Vizes réteg a glandula lacrimalis és a conjunctiva felső áthajlásában elhelyezkedő járulékos könnymirigyek termelik. A Mucin réteg a conjunctiva kehelysejtjei és a szem felszínét borító hám sejtjei által termelt glikoproteinekből és glycosaminoglycanokból áll. könnyfilm funkciói szerteágazóak.

Legfontosabb feladata a szemgolyó felszínének védelme, nedvesen tartása. Ha a szem felszínére idegentest vagy valamilyen vegyi szennyeződés kerül, a reflexesen beinduló könnyezés kimossa vagy felhígítja a károsító idegen anyagot. A könnyfertőzések ellen védő, antibakteriális és antivirális hatású anyagokat (lizozim, laktoferrin, béta-lizin, immunglobulinok) is tartalmaz.

A szaruhártya és kötőhártya felszínét a könnyfilm borítja, a könnytermelés csökkenése, összetételének megváltozása, a szemhéjak alakjának, helyzetének vagy a pislogásnak a rendellenessé válása révén a könnyfilm instabillá válhat, két pislogás között is felszakadhat, bizonyos esetekben teljesen hiányozhat. Ilyenkor a cornea és a bulbaris conjunctiva kiszáradhat, begyulladhat és, keratoconjunctivitis sicca alakulhat ki. 

Ha nem pislognánk, a szem felszíne kiszáradna a folyadék párolgása miatt, mert a folyadékréteg a szaruhártya felszínén minden pislogás alkalmával újraképződik. A „száraz szem” oka, a csökkent könnytermelés könnyhiány, vagy fokozott könnyvesztés amely a szem felszínén objektív tüneteket vált ki, és a betegnek panaszokat okoz. A szárazszeműség leggyakoribb oka a könnytermelés csökkenése, vagy a könny összetételének megváltozása. Megfelelő könnytermelés mellett is kiszáradhat a szem, ha kevesebbet pislogunk (pl. monitor előtt végzett munka), vagy ha a szemzárás elégtelen. Száradás okozta szaruhártya és kötőhártya-gyulladást keratokonjunctivitis siccá-nak nevezzük. Ha ég a szeme, néha elhomályosul a látása, amely pislogásra javul akkor szem szárazság jelei lehetnek. A fokozott könnyvesztésen (könnyfilm instabillá válásá vagy kifejezett párolgása) a könny összetételének megváltozása (a könny nem nedvesíti a felszínt, „lepereg” a felszínről), a szemhéjak és a pislogás rendellenességei (nem képződik időről-időre újra a könnyfilm, nem záródik a szemrés, fokozott párolgás van jelen), a szemgolyó felszínének egyenetlenségei a cornea felszínének elváltozásai, felületi egyenetlenségek és szintkülönbségek miatt instabillá válik a könnyfilm, a kontaktlencse jelenléte (a könnyfilm elvékonyodik, könnyebben felszakad, közvetlen epithelkárosodás is létre jöhet) miatt alakulnak ki a szemszáradás tünetei.

A könnyfilm 90%-t a vizes réteg alkotja tartalmaz továbbá (különböző immunrendszeri, antibakteriális fehérjéket, hormonokat és enzimeket (pl. laktoferrin és lizozim), síkosító fehérjekomponenseket, ionokat, valamint olajos lipid-alkotórészeket), ezek faggyúmirigyek, a Meibom-mirigyek termékei. A könny A lipidek a könnyfilm legkülső, olajos rétegét alkotják, amely akadályozza a könny párolgását. Hiányában csaknem tízszer olyan gyorsan párologna el könnyünk a szemfelszínről. A könnyfilm legbelső, nyákos (mucinózus) rétegének fő komponensei, a különböző fehérjék főleg a kötőhártya kehelysejtjeiben termelődnek. Ez a réteg a könny tapadását biztosítja a szaruhártyához, az optikai felszín tökéletes simaságát és a legtökéletesebb komfortérzést biztosítja.

A könnytermelés visszaesését általában a könnymirigyek és kivezető csöveik károsodása okozza. Rendszerint a könnymirigyek gyulladásos autoimmun betegségéről van szó. A szaruhártya érzéketlensége miatt (cukorbetegség, herpesvírus-fertőzés, szaruhártyát érintő műtétek és hosszú ideig tartó kontaktlencse-viselés) nem érkezik utasítás a könnymirigyeknek a termelésre.

A könnyfilm fokozott párolgását (a szemhéjak közötti rés nagy sérüléstől, műtéttől, pajzsmirigy betegség következményétől is lehet, pislogási reflex probléma, a szemhéjszél és a szemfelszín egyenetlensége, kóros corneális hám, száraz szobalevegőtől, légkondicionálótól) stb.

Ha felső és alsó szemhéjban ülő Meibom-mirigy működése gyengúl, csökken, vagy rosszul működik, szemhéjszéli gyulladás (blepharitis) kapcsán.

A könnytermelést hormonális változások is befolyásolhatják (a könnyben van androgén hormon). Nőknél gyakori a betegség a változókori androgénszint-csökkenése miatt. A leggyakoribb szemszárazságot okozó betegségek a reumatológiai megbetegedések (Sjögren-szindróma), amikor a szervezet valamennyi mirigye és nyálkahártyája kevés váladékot termel, a bőrfarkas (Lupus erythematodes), az ízületi gyulladások (polyarthritis), köszvény, neurodermitis, fertőző betegségek és allergiák.

Bizonyos gyógyszerek szedése  csökkentheti a könnytermelést vagy fokozhatja a párolgást pl. idegrendszerre ható gyógyszerek közül az antihisztaminok (Chlorpheniramin, Diphenhydramin, Pyrilamin, Brompheniramin, Terfenadin), az antikolinerg hatóanyagúak (Atropin, Scopolamin), továbbá az A-vitaminokhoz tartozó isotretinoin, a béta-blokkolók, egyes antidepresszánsok (Amitriptyline, Doxepin, Desipramin, Imipramin), fogamzásgátlók, kemoterápiás szerek, altatók és nyugtatók, szteroidos készítmények, vérnyomáscsökkentők, hogy csak a legismertebbeket említsük. Számítógéphasználat közben a képernyőt figyelve ritkábban pislogunk, ezáltal a könnyfilm nem pótlódik megfelelő ütemben, ami szemszárazság-érzést okoz.

A krónikus szemirritációk, (por, oldószerek gőzei, száraz szobalevegő, égéstermékek és kipufogógázok, kozmetikumok stb.) szem szárazsságot okoznakA panaszokat, a csökkent könnyfilm stabilitás, az epithel felszín károsodás, és a könny hiperozmolaritás, melyek a száraz szem diagnózis felállításának alapját képezik.

 

Tünetek:

 

A szárazszem tünetcsoport, melynek oka a nem megfelelő mennyiségű vagy minőségű könny. Égő érzés, viszketés, szúródás, fénykerülés, fényérzékenység Idegentest érzés - mintha valami belekerült volna a szemrésbe, úgy érzik mintha homok lenne a szemükben, és a kötőhártya kipirosodása. A kellemetlen tüneteket, fokozhatják a túl hideg és meleg hőmérséklet, száraz, poros, füstös levegő, túlzott tévénézés, számítógép használat a kevés pislogás miatt, Légkondicionálók, ventillátorok használatát, és bizonyos gyógyszerek csökkentik a könnytermelést (vérnyomáscsökkentők, migrén ellenes szerek, fájdalomcsillapítók, egyes vízhajtók, hormonális készítmények, és egyes zöldhályog ellenes szemcseppek).

A szem égni, fájni kezd, hiszen a szaruhártya sokkal érzékenyebb a mechanikai, kémiai és egyéb behatásra. füst, por vagy bármilyen gáznemű kémiai anyag, erős fény, a síkosító, csúszós könnyréteg hiánya miatt a szem fokozottan érzékeny, a pislantás fájdalmas. A könnyhiány miatt a reggeli ébredés után fájdalmas és nehézkes a szem kinyitása. A beteg az irritáció következtében nem tud kontaktlencsét viselni. A könny mennyiségének csökkenése, megváltozott összetétele egyúttal mindig töményebb, koncentráltabb (megemelkedett ozmolaritású) könnyet is jelent. A koncentrált könny megjelenése egy idő után a kötőhártya kehelysejtjei eltűnnnek, számuk csökken( ezek a sejtek termelik a síkosító, mucinózus könnyalkotórészeket).

A kehelysejtek és termékük eltűnésével csökken a szaruhártya glikogéntartalma is, ami pedig fontos energiaforrás a sejteknek. A hosszan tartó könnyhiány szaruhártya hegesedéséhez vezet, és látás romlást okozhat. A szemszárazságban a szemhéj súrólya a corneát és a mechanikai inger reflexes úton könnytermelést válthat ki.

Az elhanyagolt száraz szem szövődményei lehetnek nem gyógyuló szaruhártya-hámhiány, elfertőződő szaruhártya sebek, fekélyek.

 

Diagnózis

A pácienstől megkérdezik, milyen egyéb betegségei vannak, milyen körülmények között él, és dolgozik. Szükség esetén belgyógyászati vizsgálatokra is elküldik, amelyekkel ki lehet deríteni, ha a háttérben a szemszárazsággal járó egyéb alapbetegségek bújnak meg.

A  keratoconjunctivitis  sicca diagnózisa felállítható, ha a következő három vizsgálat közül bármely kettő kóros értéket mutat:

1. ha a Schirmer érték < 10 mm/5 min.,

2. ha a könnyfilm felszakadási idő („break up time”, BUT) < 10 sec.,

3. az epithel felszín festődése van Bijsterveld skálán értékelve>4pont.

A szemészeti vizsgálat alkalmával megnézzuk a könnytermelést, a szemhéjak és könnymirigyek és a kötő- és szaruhártya állapotát.

- A Schirmer-teszt a könnytermelés mértékének megállapítására alkalmas. A Schirmer-papír 5 mm széles, amit a külső szemzug közelében az alsó szemhéj alá helyeznek, s nézik a könny folyadékcsíkjának felszívódását. Normálisan 5 perc alatt legalább 10-15 mm-es folyadékcsíknak kell keletkeznie.

- Az also szemhéj és a szemfelszín között lévő könnymeniscus hiánya, ami normálisan 1 mm vastag és convex felszínű, sicca szindromára utal.

- Ha a szemhéjszéllel párhuzamos redők (LIPCOF=lid-parallel conjunctival fold) találhatók a kötőhártyán, akkor az a szemszárazság jele.

- A szemhéjrés szélességének megmérése: a túl nagy szemrés gyors könnypárolgást tesz lehetővé, 10 mm-nél nagyobb rés már egyértelmű magyarázatot ad a túl gyors könnypárolgásra

- Réslámpa segítségével megvizsgálják a Miebom-mirigyeket, gyulladásuk hozzájárul a könnyfilm instabilitásához. .

- A szaruhártyát védő "könnyfilm" stabilitásának megítélése fluorescein festéssel BUT (break up time - könnyfilm felszakadási idő). A könnyet a kötőhártya kehelysejtjei által termelt, szemfelszínhez tapasztó, nyákos réteg kimutatására alkalmas. A könnyfilmre finoman fluorescein festéket cseppentenek, ezzel teszik láthatóvá, majd réslámpa fényénél figyelik, és mérik azt az időt, amely alatt a könnyfilm a nyitva tartott szemen felszakad. Az egészséges szemet legalább 10 másodpercig minden további nélkül nyitva lehet tartani, anélkül, hogy a könnyfilm felszakadna.  

- A páciens könnyfilmjét fluoresceinnel átitatott papírcsíkkal is vizsgálhatják, amit a szem alsó részén a szemfelszínhez érintenek. Ha a fluorescein a papírt a kötőhártyához érintve nem oldódik ki azonnal, az csökkent könnymennyiségre utal.

- Az impressziós citológiai vizsgálat a kötő- és szaruhártyára juttatott speciális festékek (bengál vörös vagy lissamin-zöld) segítségével mutatja ki a kehelysejtek számának csökkenését és e szövetek sérülését.

- Fertőzés gyanúja esetén könnymintát vesznek, és kitenyésztik a baktérium, illetve vírus kórokozókat.

- Laboratóriumi, és műszeres mérésekkel, a könny ozmolaritásának, lizozim- és laktoferrin-szintjének mérése is lehetséges.

 

kezelése:

 

Első lépés a káros környezeti faktorok lehetőség szerinti megváltoztatása. Ezt követi a könny pótlása (supplementatio) mükönnyekkel, a szem nedvesen tartása, különböző cseppekkel, gélekkel, kenőcsökkel. A cél a könnyfilm helyreállítása, pótlása és fenntartása a beteg tünetei, panaszai megszűntetése, ilyenkor a megbetegedett felsó hámsejtek meggyógyulnak, a cornea felszíne kisimúl, tisztűl, és átlátszó lesz, így a száraz szem kellemetlen tünetei megszünnek vagy mérséklődnek, ezáltal és a beteg látása javul. Gyulladás, bakteriális fertőzés esetén gyulladáscsökkentő és antibiotikum tartalmú szemcseppet adunk műkönny szemcsepp mellet. A kezelés mellett a könnyelfolyás megszüntetése a könnypontok vagy a canaliculus lacrimalisok elzárásával. A könnyszekréció fokozása (stimulatio) gyógyszerek használatával. A szaruhártya védelmére terápiás kontaktlencsét használhatunk.

- A kenőcsök kisebb-nagyobb mértékben rontják a látást, csökkentik a könnyfilm stabilitását, ezért kedvező hatásukat csak tartósan csukva tartott szem mellett fejtik ki.

- A könnyszekréciót fokozó gyógyszerek csak akkor használhatók, amikor a könnymirigy még müködőképes.

- A conjunctiva és a cornea epitheliumának száraz szemeken az A-vitamin tartalmú mükönnyek alkalmazását javasolják.

- A hosszas kezelésesetén a tartósítószer nélküli  készítményeket javaslunk, amelyekben a tartósítószer a könny hatására lebomlik. E problémák megoldása céljából egyre nagyobb számban kerülnek forgalomba konzerváló szert nem tartalmazó mükönnyek.

- Tápanyagok és vitaminok (glükóz, A-vitamin, C-vitamin, B-vitaminok) egyre nagyobb számban kerülnek alkalmazásra a más hatóanyagot is tartalmazó mükönnyekben és nedvesítő hatású szemkenőcsökben. Az A-vitamin a hámsejtek differenciálódásában kulcsszerepet játszik.

Hiánnya kapcsolatban kialakuló szemszáradásban (xerophtalmia) bizonyított.

A-vitaminos készítmények adagolásával, a conjunctiván előforduló squamosus metaplasia megszüntetése, és a nyákszekrécióban kulcsszerepet játszó conjunctivális kehelysejtek számának és müködésének fokozása révén kedvező hatású lehet. 

Az orvos ajánlhat a betegnek 2-3 különféle mükönnyet, és végig kell próbálnia ezeket a cseppeket, és neki kell kiválasztani, melyik csökkenti a panaszait leginkább.

Enyhe szemszáradás esetén a könnypótlás az egyetlen indokolt beavatkozás.

Közepesen súlyos száraz szemeken a mükönny gyakoribb cseppentése mellett, a szemet nedvesen tartó kenőcsök alkalmazása, és a könnypont elzárás a válaszható terápia.

Igazán súlyos száraz szem szindrómás esetekben, a fentieken kívül, párolgást gátló eszközök, terápiás kontaktlencse használatára és a szemszáradást, vagy annak következményeit csökkenteni kívánó mütétek elvégzésére kerülhet sor.

Nagyon ritkán a szemrést beszűkítő műtéttel is igyekeznek gátolni a párolgást. Amennyiben a szaruhártya már súlyosan károsodott, fekélyek, hiányok találhatók rajta, konzervatív kezelésre nem reagál szaruhártya-átültetéssel próbálják meg helyreállítani.

A kezelés során természetesen a káros környezeti hatásokat (például dohányfüstöt) lehetőleg kerülni kell. Továbbá mivel a könnytermelés feltétele, hogy a szervezetben elegendő folyadék álljon rendelkezésre mindenféle folyadék és nyálka termelésére, elengedhetetlen a bőséges folyadékfogyasztás.

 

Könnypótlás

 

Az összetételével szemben támasztott követelmény, hogy ne legyen mellékhatása, lehetőleg ne tartalmazzon tartósítószert, ellensúlyozza a száraz szem kialakulása nyomán sérült egyensúlyt: azaz használatával segítse elő a kehelysejtek számának visszaállását, hatására növekedjék a szaruhártya glikogéntartalma, és a könny koncentrációja a normális szintre csökkenjen.

A választáshoz figyelembe kell venni, mi okozza a szemszárazságot.

A műkönnyek fő oldószere és alkotórésze a víz. A vizes oldatos szemcseppek hátránya, hogy rövid ideig hatnak, és a megfelelő hatáshoz gyakran kell csöpögtetni. Ezért tartalmaznak a természetes könny mucinózus rétegéhez hasonló viszkozitási tulajdonságokkal rendelkező adalékanyagokat, melyek a könnyfilm tapadását biztosítják a szaruhártyához. Így nem párolog, és folyik el idő előtt a könnypontokon keresztül. A műkönnyek, szemcseppek viszkozitásnövelő hatóanyagai nagy molekulasúlyú polimerek, például metil-cellulóz, hipromellóz, hidroxi-propil-metilcellulóz, dextrán. Hasonló viszkozitású a polivinil-alkohol (PVA) vizes oldata. A műkönny összetétele lehet hígabb, vizesebb vagy viszkózusabb.

A tápanyagok és vitaminok (glükóz, A-vitamin, C-vitamin, B-vitaminok) egyre gyakoribb alkotórészei a műkönnyeknek, s az epitélium-sejtek regenerációjához szükséges fokozott tápanyag- és vitaminigényt hivatottak kielégíteni. Ha a kötő- és szaruhártyán már súlyos elváltozások látszanak, az A-vitamintartalmú műkönnyek feltétlenül ajánlottak a regeneráció érdekében. Az A-vitamin a nyálka glikoproteinjeinek képzéséhez is fontos, elősegíti a kehelysejtek számának növekedését.

Erősen gyulladt szemnél szteroidos és nem szteroidos gyulladásgátló hatóanyagot tartalmazó cseppek ajánlottak.

A műkönnyben vannak még sótartalmat és kémhatást szabályozó összetevők, valamint lehet benne tartósítószer. Ezekre a szem érzékeny lehet, allergiával válaszolhat. A napi 1-3 ml saját könnyet pótlandó sajnos viszonylag gyakran, fél-egy óránként is kell cseppenteni. Súlyosabb esetben a szem nedvesen tartását segítő (lubrikáló) kenőcsöket használunk. Tartósan csukott szemen, éjszaka érdemes alkalmazni őket a megfelelő hatás érdekében.

Újabban alkalmaznak liposzómákat tartalmazó permeteket, spray-ket is. A liposzómák az olajos réteg stabilitását fokozzák, és csökkentik a könnyfilm párolgását.

A sóoldatot tartalmazó cseppek enyhe szemszárazságnál segítenek.

A könnyelfolyás megszüntetése a könnypontok vagy könnycsatornácskák kis műtéttel történő ideiglenes vagy végleges elzárása.Ilyenkor a könny természetes elfolyási útjának elzárásával biztosítható, hogy több könny maradjon a kötő- és szaruhártyán. Apró műanyag vagy szilikondugót a könnypontok nyílásába helyezve lehet az elfolyást megakadályozni.

Ritkán végleges megoldás, az ún. elektrokauterizálással zárják a könnypontokat.

Hasznos tudnivalók

A lágy kontaktlencséhez tartósítószer nélküli műkönny szemcsepp használata ajánlatos, mivel azok a lencse anyagába felszívódva és betöményedve a szaruhártya károsodásához vezethetnek. Nagyfokú szemszárazságnál a kemény kontaktlencse viselése nem ajánlott, mert pislogáskor nem tud rendesen mozogni, feltapadthat. A kemény lencséhez lehet használni tartósítószert tartalmazó műkönnyet is. Az omega3-zsírsavak fogyasztásának kedvező hatását mutatták ki az egészséges könnyfilm megtartása szempontjából. Lehetőleg ne használjunk érösszehúzó hatású és kortizontartalmú szemcseppet, mert ezek súlyosbítják a problémát!

 

Megelőzés

 

Segít nedvesen tartani a szemet, a többszöri szellőztetés, ideális páratartalom. Szükség esetén használhatunk légpárásítót, de megteszi egy vizes kendő ráterítése is a fűtőtestre. Ne tartózkodjunk huzatos helyen. Kerüljük a forgalmas utcákat a kipufogógázok miatt. cseréljük gyakran a levegőszűrő filtert a gépkocsi szellőzőjében, klímaberendezésében.

Fogyasszunk elegendő mennyiségű folyadékot. Óvatosan kell bánni a kozmetikumokkal, a szempilla festése nem ajánlott, mert eltömheti a könnymirigyek kivezető nyílásait!